Anlässlich des Europäischen Depressionstags am 1. Oktober 2018 gab die Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin am 12. September 2018 in Berlin eine Pressekonferenz. Experten lieferten in Vorträgen den aktuellen Stand in der Behandlung von psychischen Störungen und sparten dabei nicht mit Kritik am derzeitigen System. Die Erkenntnisse lassen sich auch auf Österreich umlegen. Sie decken sich zu einem großen Teil mit den Erfahrungen vieler Betroffener hierzulande.

Professor Dr. rer. nat. Falk Leichsenring (Dipl.-Psych, Psychoanalytiker, Professor für Psychotherapieforschung in der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie der Universitätsklinik Gießen) geht in seinem Vortrag der Frage nach, ob die Behandlung psychischer Störungen in einer Sackgasse stecke und begründet, warum aus seiner Sicht ein Umdenken dringend erforderlich sei.

Die nachfolgende Veröffentlichung erfolgt mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin. Die Verlinkung am Ende dieser Seite führt zu allen Vorträgen der Pressekonferenz.

Professor Dr. rer. nat. Falk Leichsenring
„Steckt die Behandlung psychischer Störungen in einer Sackgasse?“
Warum ein Umdenken dringend erforderlich ist

„Psychotherapie und Pharmakotherapie gelten als Mittel der Wahl zur Behandlung psychischer Störungen. Die aktuellsten Meta-Analysen, das sind Studien, die die existierenden Untersuchungen zusammenfassend auswerten – zeigen, dass die vorliegenden Behandlungsoptionen für psychische Störungen nur begrenzte Erfolge erzielen und die Erfolgsraten seit Jahren stagnieren (Cuijpers et al., 2014; Johnsen & Friborg, 2015; Öst, 2008). Dieser ernüchternde Befund gilt für Psychotherapie und auch für Pharmakotherapie. Er betrifft alle psychischen Störungen und speziell auch die Depression.

Was die Pharmakotherapie der Depression angeht, zeigt die aktuellste Meta-Analyse, die 523 Studien und 116.572 Patienten umfasst und im hochrangigen Lancet erschienen ist (Cipriani et al., 2018), nur einen geringen Mehrwert gegenüber Placebo. Die meisten Studien wiesen außerdem ein hohes Risiko der Verzerrung (bias) auf und wurden durch die Pharmaindustrie gesponsert. Es fanden sich keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit der verschiedenen Antidepressiva. Die Response-Raten (Ansprechen auf die Behandlung) liegen bei 38 bis 53 Prozent und weisen nur einen geringen Unterschied auf zu den Raten, die Placebos erzielt (24 bis 42 Prozent). Dabei bedeutet Ansprechen (Response) nicht etwa Heilung, sondern nur eine Reduzierung der Symptomstärke um 50 Prozent (Cuijpers et al., 2014). Repetitive Transcranielle Magnetsimulation wird zwar als Behandlungsoption in verschiedenen Leitlinien erwähnt, die Differenz in Response und Remissionsraten zu Schein-Simulation beträgt aber nur zehn Prozent (Health Quality Ontario, 2016). Darüber hinaus sind die – geringen – Behandlungseffekte nicht dauerhaft.
Auf Psychotherapie sprechen etwa 50 Prozent der depressiven Patienten an. Dabei bestehen keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen der Psychotherapie (Cuijpers et al., 2014). Allerdings sind die Effekte der Psychotherapie dauerhafter als die der Pharmakotherapie, deren Effekte nach Absetzen des Medikaments zurückgehen (Cuijpers et al., 2013). Eine Response Rate von 50 Prozent bedeutet, dass etwa die Hälfte der Patienten nicht ausreichend von den vorhandenen Formen der Pharmakotherapie und der Psychotherapie profitiert. Was können wir tun?

Es sind große Hoffnungen und Milliarden an Geldern in die Forschung zu neurobiologischen und genetischen Grundlagen psychischer Störungen investiert worden. Dies hat sich jedoch als Fehlinvestition erwiesen, wie Tom Insel, der langjährige Leiter des NIMH in den USA selbstkritisch einräumt (Insel, 2017). Überwiegend auf die Neurobiologie zu setzen ist daher vergeblich (Insel, 2017; Ioannidis, in press).

Die Pharmaindustrie hat sich inzwischen aus der Forschung zur Pharmakotherapie psychischer Störungen zurückgezogen (Smith, 2011). 75 Prozent der Patienten ziehen Psychotherapie der Pharmakotherapie vor (McHugh et al., 2013). Auch haben sich, wie bereits erwähnt, die Effekte der Psychotherapie als dauerhafter erwiesen (Cuijpers et al., 2013). Aus diesen Gründen ist eine Verbesserung der Psychotherapie die wichtigere Option.

Wie kann die Psychotherapie verbessert werden?
In der ganz überwiegenden Mehrzahl der Studien wurde Kurzzeittherapie von 12 bis 16 Sitzungen angewendet. Studien, die den Zusammenhang zwischen der Anzahl der Therapiesitzungen und dem Behandlungsergebnis untersuchen, zeigen aber, dass insbesondere bei chronischen psychischen Störungen mehr Sitzungen erforderlich sind (Kopta et al., 1994). Speziell bei Depression steigt der Therapieerfolg mit der Sitzungszahl (Cuijpers et al., 2014). Aus diesem Grund sollten in Zukunft länger dauernde Psychotherapien untersucht werden. Ein weiterer Schwerpunkt sollte bei den Patienten liegen, die bisher von den vorhandenen Behandlungen nicht ausreichend profitieren ("Non-Responder"). Wir müssen herausfinden, was die Non-Responder brauchen, um zu profitieren. Wir brauchen eine Vielfalt evidenz-basierter psychotherapeutischer Verfahren, da Patienten, die von einer Form nicht profitieren (z.B. von Verhaltenstherapie), von einer anderen profitieren können (z.B. von systemischer Therapie oder psychodynamischer Therapie). Da es für Psychotherapie anders als für die Pharmakotherapie keinen Sponsor gibt, sind hier die öffentlichen Geldgeber gefragt wie die DFG und das BMBF. Hier ergeben sich aber Probleme: DFG und BMBF haben sich als sehr widerstrebend gezeigt, gerade was die Finanzierung von Studien zu Langzeittherapien angeht. Außerdem wird überwiegend Forschung zu Verhaltenstherapie gefördert, Forschung zu anderen Therapieformen wie den psychodynamischen Verfahren dagegen oft einseitig abgelehnt. Und das, obwohl die psychodynamische Therapie in Deutschland zu den Richtlinienverfahren zählt, von den Kassen erstattet wird und etwa die Hälfte der Patienten in Deutschland mit psychodynamischer Therapie behandelt werden. Psychodynamische Therapie ist außerdem vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie als wirksam und als wissenschaftlich anerkannt worden.

Über die letzten Jahre ist so eine sehr einseitige Situation entstanden, in der nur eine Therapieform, die Verhaltenstherapie, finanziell gefördert wird. Das hat auch damit zu tun, dass von den 60 Lehrstühlen in Klinischer Psychologie und Psychotherapie in Deutschland 59 mit Verhaltenstherapeuten besetzt sind und diese Gutachter und Kollegiaten der DFG stellen. Die DFG ist aber nicht bereit, die Zahlen offen zu legen, auch nicht auf eine Anfrage des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie. Dabei handelt es sich bei den von der DFG vergebenen Mitteln um Steuergelder. Daten aus England belegen die einseitige Förderung der Verhaltenstherapie (MQ, 2015). Zwischen 2008 und 2013 ist Forschung zu psychodynamischer Therapie mit 1.53 Mio. Pfund gefördert worden, Forschung zu Verhaltenstherapie mit 30.42 Mio. Pfund, das ist das 20fache. In England scheint mehr Transparenz möglich zu sein als bei der DFG. Hier ist dringend ein Umdenken erforderlich, da die Versorgung psychisch Kranker in hohem Maß betroffen ist. Diversität, nicht Monokultur, ist eine Stärke. Die Politik ist gefordert, ein solches Umdenken einzuleiten.

--> Link zur Pressemappe der Pressekonferenz der DGPM anlässlich des Europäischen Depressionstags.